LA PREVENTION DES MALADIES ALLERGIQUES

Il persiste des incertitudes quant aux mesures pertinentes pour diminuer l’incidence des nouveaux cas de sensibilisation aux allergènes ou de manifestations allergiques. Quand l’allergie aux chats, aux acariens ou aux pollens se manifeste par un asthme et/ou une rhino-conjonctivite, on sait très bien éviter l’apparition des signes de l’allergie et/ou réduire leur sévérité. Mais chez un fœtus, un nouveau-né ou un nourrisson beaucoup de mesures traditionnellement recommandées pour prévenir l’apparition d’une sensibilisation allergique ou le développement de manifestations allergiques sont actuellement remises en cause. Plus les travaux scientifiques rigoureux avancent, plus il faut admettre que les mesures antérieurement conseillées sont parfois inutiles voire nuisibles !
Toute la difficulté est qu’une même mesure peut avoir un effet opposé en fonction du stade de maturité immunologique de l’enfant. Ce qui est efficace pour prévenir l’apparition d’une allergie chez un nourrisson peut être très nuisible chez un enfant ou adulte déjà allergique (1).

Quelle prévention ?

Il faut différencier la prévention de la sensibilisation aux allergènes (présence de tests cutanés positifs ou d’IgE sériques spécifiques d’un allergène), de la prévention du développement de manifestations à caractère allergique (eczéma atopique, rhino conjonctivite ou asthme). Antérieurement on imaginait que si on prévenait le développement d’une sensibilisation à un allergène, on éviterait le développement des manifestations allergiques. En fait on n’observe pas de lien constant entre la prévention de la sensibilisation à un allergène et la prévention des manifestations cliniques. Si l’exposition précoce aux acariens entraîne une sensibilisation à cet allergène, les enfants sensibilisés ne présentent pas pour autant un risque supérieur d’asthme (2). Pour certains allergènes le lien entre la prévention de la sensibilisation et la prévention du développement de manifestations à caractère allergique n’est pas constant ; ces observations laissent à penser que la diminution de l’exposition à certains allergènes ne fait que diminuer le risque de sensibilisation, sans pour autant diminuer le risque de maladie allergique. Par contre, chez un enfant déjà allergique, il existe un lien entre l’exposition aux allergènes et le déclenchement et la sévérité des signes. Par exemple, chez un enfant ayant déjà présenté des manifestations cliniques par allergie aux acariens, l’exposition aux acariens déclenche des manifestations de la série allergique, d’autant plus sévères que l’exposition aux acariens est intense.

Prévention primaire :
éviter que le sujet ne développe un terrain atopique, c’est à dire que ses tests d’allergie ne se positivent (tests cutanés et/ou IgE spécifiques)
Prévention secondaire :
éviter que le sujet qui présente déjà des tests d’allergie positifs ne développe des signes cliniques d’allergie (asthme, rhinite allergique, eczéma atopique …)
Prévention tertiaire :
éviter que le sujet qui a des tests positifs et a déjà présenté des signes cliniques d’allergie ne développe de nouvelles manifestations cliniques (asthme, rhinite allergique, eczéma atopique …).

Chez qui effectuer une prévention de l’allergie ?

De façon intuitive, il paraît logique de concentrer les efforts chez les enfants qui ont des antécédents familiaux allergiques « chargés ». En effet on sait que si les 2 parents présentent un asthme, un eczéma atopique ou une rhino-conjonctivite allergique le risque pour leur descendance de développer des manifestations allergiques est de 50 à 80 %, si un seul des parents ou la fratrie présente les mêmes signes le risque est de 20 à 40 %, et si aucun des parents ou membre de la fratrie est concerné par l’allergie le risque est quand même de 15 %. Au niveau individuel, la réalité de la transmission génétique des maladies à composante allergique est évidente. Si les deux parents présentent des manifestations allergiques, l’enfant à un risque 4 fois plus grand de développer des manifestations allergiques qu’un enfant dont les parents sont indemnes d’allergie. Le risque est deux fois plus élevé si un seul des parents est allergique (1). Ainsi au niveau individuel, il est important de concentrer les efforts de prévention chez les enfants « à risques » d’atopie, et les recommandations actuelles conseillent de diriger les efforts sur cette population (3).
Si on raisonne en termes de population, pour cent nouveau-nés 70 auront des parents non allergiques, 25 un parent allergique et 5 deux parents allergiques. Un simple calcul montre que les parents non allergiques donnent naissance à autant d’enfant allergique que les parents dont au moins un des deux est atteint d’affection allergique. Ainsi, si les mesures de prévention ne concernent que les enfants à « haut risque allergique », on ignore 50 % des cas.
Ainsi, comme d’autres, nous conseillons les mesures de prévention, qui ont fait la preuve de leur efficacité, chez tous les enfants à naître, même si des mesures complémentaires sont possibles dans les populations à haut risque d’allergie, d’autant que certaines mesures sont plus efficaces dans les populations à risques d’allergie que dans les populations non allergiques (5). Les mesures de prévention du développement de l’allergie étant maintenant peu contraignantes, cette attitude est réalisable.

Régime pendant la grossesse

L’absence d’intérêt d’un régime pendant la grossesse est maintenant bien établi. Les conseils « terroristes » et culpabilisant qui ont pu être donnés par le passé reposaient sur des « impressions » dont l’intérêt n’a pas pu être démontré. Si l’enfant est allergique ce n’est pas parce que la mère n’a pas suivi le régime conseillé par la belle mère … ou le médecin bien intentionné. Néanmoins l’Académie américaine de pédiatrie remarque que quelques études épidémiologiques, mais pas toutes, retiennent comme facteur de risque d’allergie à l’arachide la consommation de cacahuète pendant la grossesse. Dans le bénéfice du doute, cette Académie suggère d’exclure la cacahuète pendant la grossesse, dans la mesure où cet aliment n’est pas essentiel (3). Une revue récente de la littérature confirme l’absence d’intérêt des régimes pendant la grossesse, ce d’autant qu’ils ne sont pas scientifiquement justifiés et qu’ils limitent sérieusement ce que la mère peut manger (6)

L’allaitement

Le bénéfice de l’allaitement, dans la prévention du développement d’un eczéma atopique a été récemment confirmé (7), l’allaitement retarde l’apparition de l’eczéma atopique, limite son extension et sa sévérité. Le bénéfice de l’allaitement sur les signes respiratoires est moins tranché. Il existe un effet variable en fonction du statut de la mère, asthmatique ou non, de la durée de l’allaitement, et de la durée de surveillance (4). Si les enfants ne sont suivis que les 3 premières années de vie, que leur mère soit ou non asthmatique, plus l’allaitement est prolongé moins les enfants présentent d’épisodes de sifflements répétés. Par contre l’effet protecteur de l’allaitement maternel par une mère asthmatique disparaît quand les enfants grandissent. Enfin, effet paradoxal, si une mère asthmatique allaite plus de 4 mois, à 6-13 ans l’enfant a plus de « malchance » d’être asthmatique (4). On retient que les conseils pour l’allaitement doivent être modulés en fonction de la pathologie qu’on cherche à prévenir (eczéma atopique ou asthme), du statut de la mère (asthmatique ou non), de la durée de l’allaitement et de l’effet recherché (à court ou long terme) (4).
L’allaitement ne doit pas être poursuivi à tout prix. Si le nourrisson développe un eczéma étendu alors qu’il est allaité, il est indispensable d’évoquer une allergie alimentaire via le lait de sa mère. Toutes les protéines alimentaires peuvent passer dans le lait de femme. Si une allergie via le lait de la mère est prouvée, il faut modifier le régime de la mère ou proposer au nourrisson un lait de régime (3, 8). Dans les autres situations, il n’est pas nécessaire de suivre un régime pendant l’allaitement. On peut même se demander si les protéines alimentaires retrouvées dans le lait de la mère ne participent pas chez le nourrisson à l’induction de la tolérance à ces dites protéines.
En raison de l’effet préventif transitoire, et inconstant de l’allaitement maternel, on peut retenir que si la mère désire allaiter, il faut l’encourager, si cela n’est pas son choix, il ne faut pas la culpabiliser car il existe d’excellentes alternatives. En cas d’apparition d’un eczéma atopique étendu sous allaitement une enquête allergologique est indispensable.

Quel « lait » choisir

Dans l’alimentation du nourrisson le terme « lait » est souvent utilisé par excès, certains produits n’étant même pas d’origine animale. Les laits habituels ont le plus souvent une origine bovine, leur composition a été adaptée afin de se rapprocher du lait de mère et d’optimiser la croissance du nourrisson, ils apparaissent dans la littérature sous le terme de formule à base de lait de vache. Certains laits peuvent être adaptés aux nourrissons régurgiteurs, à ceux qui viennent d’avoir une diarrhée ou encore aux nourrisson qui ont des « coliques », mais la phase protéique est identique aux formules à base de lait de vache. Les laits dits « hypoallergéniques » sont proches des précédents, la phase protéique d’origine bovine a subit une hydrolyse partielle, ces « laits » seraient censés prévenir le développement d’une allergie, ils apparaissent dans la littérature sous le terme de formule à hydrolyse partielle. Enfin les vrais « laits » de régime sont conçus pour les nourrissons qui présentent une authentique allergie aux protéines du lait de vache, ce sont aussi les « laits » les plus efficaces dans la prévention primaire des manifestations allergiques, ils apparaissent dans la littérature sous le terme de formule à hydrolyse extensive. Parmi les vrais « laits » de régimes, il existe des produits différents : certains sont à base d’hydrolysât de protéines du lactosérum ou à base de caséine hydrolysée ou enfin ils ne contiennent aucun produit lacté mais uniquement du soja hydrolysé et du collagène de porc. Dans des situations exceptionnelles, il existe des « laits » fait uniquement d’acides aminés, mais ces produits sont coûteux et sont à réserver à des situations exceptionnelles. Tous ces produits ne sont pas interchangeables, un lait de régime à base d’hydrolysât de protéines du lactosérum est bien différent d’un autre à base de caséine hydrolysée. Enfin il existe aussi des produits pour alimentation du nourrisson à base de protéines de soja, les classiques « lait de soja », qu’on doit maintenant appeler « jus de soja » (communiqué de l'AFSSA, juillet 2005).
En complément de l’allaitement, ou en substitution, chez les enfants à haut risque d’allergie, (si les 2 parents, ou un parent et un membre de la fratrie présentent un asthme, un eczéma atopique ou une rhino-conjonctivite allergique) on recommande au mieux l’utilisation d’une formule à hydrolyse extensive qui a un effet plus protecteur qu’une formule à base de lait de vache (9), même si cet effet est modeste. Dans l’étude GINI, la préférence va aux hydrolysât à base de caséine (10). L’intérêt des différentes formules à hydrolyse partielle n’est pas encore bien défini … une vingtaine d’année après leur commercialisation. Les formules à base de protéines de soja ne sont pas conseillées dans la prévention primaire de l’allergie. Le comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie de 2001 réserve la possibilité de les utiliser dans la prévention secondaire-tertiaire, après l’âge de 6 mois, en cas d'allergie IgE dépendante aux protéines du lait de vache, en cas d’échec des formules à hydrolyse extensive. Certains enfants qui présentent toujours une allergie aux protéines du lait de vache à 6-12 mois, ou surtout qui développent tardivement cette allergie, refusent les formules à hydrolyse extensive en raison de leur palabilité.

Les probiotiques

L’introduction de certains probiotiques pendant la grossesse et dans les premiers mois de vie diminue la prévalence de l’eczéma à l’âge de 2 ans, mais sans pour autant diminuer les sensibilisations (11). Chez les enfants pésentant un eczéma, les probiotiques diminuent son intensité surtout en cas de prick et/ou IgE spécifiques positives, ils améliorent aussi les signes digestifs des enfants ayant un eczéma atopique (12, 13). Tous les probiotiques n’ont pas un effet identique, il est impossible d’extrapoler les résultats d’une étude avec une famille de probiotiques à un autre famille de probiotiques. Des études parues en 2007 ne retrouvent pas l’effet préventif des probiotiques. Tous les experts s’accordent pour indiquer que des études complémentaires sont nécessaires avant de conseiller leur introduction.

La diversification alimentaire

Depuis les travaux déjà anciens de Ferguson et Kajosaari, la diversification alimentaire est retardée (14, 15). Il est actuellement conseillé de poursuivre l’allaitement maternel exclusif ou donner uniquement un lait jusqu’à l’âge de 4 à 6 mois. Plutôt 4 mois chez les enfants qui n’ont pas de risque d’allergie et 6 mois chez ceux qui ont des parents ou une fratrie qui présent déjà un asthme, un eczéma ou un rhume allergique (Programme National Nutrition Santé 2004, www.mangerbouger.fr). L’introduction des aliments, autres que le lait, est très variable d’un pays à l’autre et pour les différents aliments. Par exemple, au Danemark le régime est peu restrictif, aux Etats Unis l’œuf est introduit à 2 ans et le poisson à 3 ans (3). En fait, toutes ces recommandations n’ont pas de fondement scientifique rigoureux (16). Une publication récente oblige à une réflexion (17) : les enfants chez qui l’œuf est introduit après 8 mois présentent plus d’eczéma et d’épisodes de sifflements que ceux qui ont reçu des œufs avant cet âge. Dans une autre étude épidémiologique, Van Bever et al. observent une faible prévalence de l’allergie aux poissons chez les enfants de Singapour, par rapport aux Européens ou Américains, bien qu’à l’âge de 6 mois plus de 50% des enfants de Singapour aient déjà consommé du poisson (in 16). Ces publications permettent de relancer le débat de la diversification.
Finalement au niveau des aliments, peu de mesures sont efficaces dans la prévention primaire de l’allergie. On peut donc conseiller chez l’enfant à antécédents familiaux d’allergie, le lait maternel jusqu’à 6 mois, ou un hydrolysat au mieux extensif en cas d’impossibilité d’allaitement ou de complément. La diversification débute à 6 mois, comme pour un enfant sans antécédent allergique (18). On commence par des apports végétaux, mais sans attendre pour autant un an ou 18 mois pour introduire l’œuf ou le poisson. Des travaux récents sont même en faveur de l’introduction dès 6 mois de l’œuf et du poisson (16, 17), mais ceci demande à être confirmé. Il n’est ni utile, ni nécessaire « d’inonder » le nourrisson de nouvelles protéines, la diversification peut être progressive.

Les animaux, les acariens de la poussière de maison

L’éviction des pneumallergènes illustre qu’une même mesure peut avoir un effet opposé en fonction du stade de maturité immunologique de l’enfant. Ainsi, vivre avec des chiens est efficace pour prévenir l’apparition d’une allergie chez un nourrisson (prévention primaire), mais cette même mesure est nuisible chez un enfant ou adolescent déjà allergique aux chiens (prévention secondaire- tertiaire) (19).
Pendant des années on pensait qu’il existait une relation entre le développement d’une allergie et l’exposition précoce aux allergènes respirés, d’où les conseils d’éviction des pneumallergènes dans la prévention primaire de l’allergie, on conseillait même une éviction des pneumallergènes avant la naissance. Des travaux récents montrent qu’il n’existe pas de lien entre l’infestation du domicile d’un nouveau-né par des acariens et le développement ultérieur d’un asthme (2), par contre il existe un lien entre l’exposition aux acariens et la sensibilisation à ces arthropodes. Cette étude a soulevé le problème de l’absence de lien constant entre sensibilisation et asthme (2). De nombreux programme d’éviction primaire des allergènes, et notamment des acariens ont été entrepris avec l’idée que la diminution de l’exposition entraînerait une diminution de l’asthme. Les résultats de la plupart des études montrent que l’on obtient une réduction du risque d’eczéma atopique et des sensibilisations allergéniques mais pas ou peu d’effet sur l’asthme (in 20). De plus il semble exister un effet paradoxal entre l’exposition précoce aux chiens et chats et le risque de développer ultérieurement des sensibilisations allergéniques et un asthme (19). L’exposition à plus d’un chat ou chien serait encore plus efficace pour prévenir l’allergie (in 20). Dans la prévention primaire de l’allergie, avant de conseiller de faire dormir le nouveau-né dans le panier du chat ou du chien des études complémentaires sont nécessaires. En effet il semble que l’effet préventif de l’exposition aux animaux soit variable en fonction de la période d’exposition dans l’enfance, de la population étudiée (enfants à risques ou non d’atopie), du niveau d’allergènes. L’effet protecteur aux animaux serait plus net dans les populations non atopiques, lors une exposition avant l’âge de 2 ans et avant que les signes d’atopie ne s’installent. Quoi qu’il en soit il est actuellement difficile, dans le cadre d’une prévention primaire de l’allergie, de conseiller le retrait des animaux du domicile avant la naissance de l’enfant, l’effet risquerait d’être paradoxal. Par contre dans le cadre de la prévention secondaire et tertiaire de l’allergie l’éviction des pneumallergènes reste recommandée.
Ainsi, dans la prévention primaire d’une allergie, il ne faut pas retirer les animaux du domicile, mais au contraire les y laisser … si la fratrie ne présente pas une allergie à ces mêmes animaux (prévention secondaire et tertiaire). Il n’y a pas assez de preuves pour conseiller l’acquisition d’un animal à fourrure lors d’un projet de grossesse (21) !

La crèche

En 1989 Strachan introduit l’hypothèse hygiéniste, basée sur l’observation qu’avec la diminution de taille des familles et l’amélioration des conditions de vie les manifestations allergiques augmentent. La « pression » microbienne diminuant il existerait une modification de la réponse Th2 faisant intervenir les cellules T régulatrices, ceci favorisant la réponse allergique. Plusieurs études épidémiologiques ont conforté cette hypothèse en montrant qu’une fréquentation précoce de la crèche, de nombreux frères et sœurs à la maison protégeaient les nourrissons du développement de maladie allergiques (in 22). Néanmoins le placement précoce en crèche diminue le risque d’eczéma, de sifflements et d’asthme uniquement pour les nourrissons sans antécédents maternel d’asthme, alors qu’il est délétère dans le cas contraire (23). Des études ont par la suite montré que certaines infections virales, mais pas toutes, avaient un effet protecteur sur le développement ultérieur d’un asthme (24).
Dans le cadre de la prévention primaire de l’allergie, il n’est plus licite de proposer une exclusion de la crèche, surtout s’il n’existe pas d’antécédents allergiques. Par contre, en cas de syndrome obstructif du nourrisson, cette attitude doit être rediscutée si les manifestations sont sévères. Les manifestations asthmatiques du petit étant le plus souvent déclenchées par les infections virales.

Le tabagisme passif

Le tabagisme de la mère pendant la grossesse est associé à une augmentation des sensibilisations allergéniques, il augmente les sifflements précoces et les risques d’infections des voies aériennes (in 20).
Le tabagisme passif pendant l’enfance augmente en fréquence et gravité les symptômes d’asthme, par contre il n’est pas prouvé qu’il augmente la sensibilisation allergénique (in 20). Il n’a pas été mis en évidence de lien entre tabagisme passif et rhinite allergique ou eczéma atopique.
Il existe suffisamment d’argument pour poursuivre le combat contre le tabagisme actif de la mère pendant la grossesse et passif chez le nourrisson et l’enfant.

L’immunothérapie et induction de tolérance

L’immunothérapie, ou désensibilisation, est le seul traitement qui permet de modifier le cours naturel de la maladie. Chez des enfants mono-sensibilisés elle permet de limiter le développement de nouvelles sensibilisations, chez des patients présentant une rhinite allergique elle limite l’apparition de l’asthme (in 19), en cas de rhinite ou d’asthme une guérison est possible. Dans le domaine de l’allergie alimentaire ce traitement n’en est qu’à ses balbutiements. Dans une étude contrôlée, en double aveugle, avec groupe contrôle, une désensibilisation par voie sub-linguale à la noisette a permis d’augmenter de façon significative la dose réactogène, les patients ne réagissant plus pour des doses faibles de l’aliment (25). A côté de la désensibilisation, les inductions de tolérance aux aliments sont une autre alternative. Les protocoles concernent souvent des enfants qui présentent une allergie alimentaire persistante à l’âge habituel de guérison. Certains réservent l’induction de tolérance aux patients qui présentent toujours des réactions pour des doses minimes d’aliments, d’autres quand la dose déclenchant les manifestations est élevée. Les protocoles sont variés, avec pour les plus rapides des ingestions répétées dans la journée de doses croissantes d’aliment initialement dilué, la dose habituellement consommée étant obtenue en quelques jours. D’autres protocoles plus lents débutent par un aliment dilué ou non, et aboutissent à une dose complète en quelques mois (26). Dans une étude récente concernant 21 enfants âgés de plus de 6 ans toujours allergiques au lait, en 6 mois 71% tolère 200 ml, 14% 40-80 ml et 14% n’ont pas pu être désensibilisés car ils ont réagi à des doses infimes de lait dilué (27). Une fois la tolérance pour l’aliment acquise, l’ingestion régulière de l’aliment est nécessaire pour maintenir cette tolérance.

Les traitements

La principale étude concernant la prévention secondaire de l’allergie est l’étude ETAC. Elle s’est intéressée à l’effet préventif de la cetirizine sur le développement d’un asthme chez des nourrissons âgés de 12-24 mois présentant un eczéma. La cetirizine donnée pendant 18 mois prévient le développement d’un asthme uniquement chez les nourrissons sensibilisés aux acariens et pollens de graminées (27).
La prévention tertiaire de l’allergie comprend obligatoirement une prise en charge médicamenteuse et un contrôle de l’environnement pour les allergènes qui interviennent dans l’entretien des manifestations. Les principes de cette prise en charge sont parfaitement repris dans différentes conférences de consensus ou d’experts tant en ce qui concerne l’asthme (GINA) (29), la rhinite allergique (ARIA) (30), que l’eczéma atopique (31). Toutes ces recommandations thérapeutiques sont facilement consultables sur internet (www.allergienet.com/liens).

Conclusion

Dans la prévention primaire de l’allergie les pessimistes indiquent que « d’autres études sont nécessaires avant que nous puissions donner des conseils à nos patients » (22). Malgré toutes les limites des études disponibles, il est raisonnable de conseiller des mesures simples, les moins contraignantes possibles. Par contre il n’existe pas d’incertitude dans la prévention secondaire et tertiaire des manifestations allergiques, l’éviction des allergènes, les traitements médicamenteux sont efficaces.

Au total peu de mesures ont montré leur efficacité. Il est raisonnable de conseiller uniquement celles qui sont simples, les moins contraignantes possibles, et uniquement celles qui ont fait la preuve de leur efficacité :

• Ne pas fumer pendant la grossesse.
• Pas de régime chez la femme enceinte.
• Allaitement maternel pendant quatre à six mois.
• Ne pas appliquer de topique à base de protéines chez le nouveau né et nourrisson.
• Pas d’exclusion systématique chez la femme allaitante.
• Si le nourrisson allaité présente un eczéma, rechercher une allergie alimentaire via le lait de mère.
• En cas d’utilisation du biberon ou en complément de l’allaitement, le choix du « lait » est fonction du risque atopique, le plus souvent un lait premier âge est suffisant.
• Diversification à partir de quatre à six mois, en commençant par carottes, haricots verts, pomme, poire, coing, puis en gardant du « bon sens ».
• Pas de tabagisme passif.
• Pas d’éviction préventive systématique des animaux de compagnie.
• Pas d’éviction préventive systématique de la crèche.